Practice of Internal Medicine 第九章泌尿道感染 227 第九章泌尿道感染 陳靖程梅芬林善錟 泌尿道感染( urinary tract infection,Um)是由各上行感染引起,即經尿道、膀胱、輸尿管、腎盂而到 種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據病原體種類達腎臟髓質,可累及單側或雙側。正常人前尿道、尿 可分為細菌性UT、真菌性UrI及病毒性UT等;根道口周圍及女性陰道前庭都有細菌存在,但一般不引 據感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管起感染。尿路器械使用、性交引起尿道損傷、排尿終 炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎);根據臨床有末時后尿道尿液的反流等因素有可能導致細菌進入膀 無癥狀可分為有癥狀UT和無癥狀UT;根據有無尿胱。但正常膀胱具有清除病原體的功能,是機體防御 路異常(如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等)U的重要場所,其機制包括:①不斷排尿清除絕大 又分為復雜性UT和非復雜性UT。Um是常見的感部分細菌;②尿中含有抑菌因素,如低pH、過分高張 染性疾病,可發生于所有人群,多見于女性,尤其是或低張、高濃度尿素和有機酸、溶菌酶等;③膀胱粘 育齡期婦女。約20%~30%的婦女在其一生中曾患過膜分泌殺菌分子;④膀胱表面粘多糖、尿中各種寡糖 Um,據國內普查3萬多婦女結果,其發病率為和糖蛋白、Tam- Horsfall蛋白、分泌性gA和乳鐵蛋 2.05%。男性發病較少,其中嬰幼兒、老年人、腎移白等均能有效抑制細菌與粘膜受體的結合,阻斷細菌 植患者、尿道結構或功能異常者容易患病。 的粘附作用。因此,只有當防衛機制受損、并出現誘 【病原體】 發因素時,才可能發生UTI 各種原因引起的膀胱-輸尿管反流( vesicoureteral UT95%以上由單一細菌引起,革蘭陰性腸桿菌ceex,VUR)和腎內反流是致病菌進一步上行引起腎 屬是主要致病菌,其中以大腸桿菌最多見。約90%門 診患者和50%住院患者的病原菌是大腸桿菌,多見于 多見于臟炎癥以及腎孟腎炎的重要病理基礎。正常成人輸尿 管末端插入膀胱壁肌肉組織中形成膀胱輸尿管瓣,當 無癥狀性菌尿、非復雜性U及初次UⅣb克雷白腸 桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬感染則常見于復發排尿時膀胱肌肉收縮可壓迫輸尿管,防止尿液反流。 UTl。近10%~15%的UT還可由革蘭陽性菌引起, 在嬰幼兒中,因胚胎發育異常導致膀胱壁中輸尿管過 主要為葡萄球菌屬和糞腸球菌。其中腐生性葡萄球菌 短是引起膀胱輸尿管瓣功能異常(即原發性VUR) 是引起女性(尤其年輕女性)急性UT的重要原因,的主要原因。在成人,脊柱損傷(約18%)以及膀胱 對女大學生有癥狀UT患者的調查發現,其感染率僅腫瘤、前列腺肥大、尿道結石患者都可出現不同程度 次于大腸桿菌。真菌感染(主要為念珠菌屬)多發生的VUR。大量臨床資料顯示30%~50%頻發UT的兒 于留置導管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑童以及85%-100%童慢性腎孟腎炎瘢痕形成 的患者。某些病毒感染可累及尿路,臨床多無癥狀,50%成人慢性腎盂腎炎瘢痕形成的患者都存在vUR 但腺病毒Ⅱ型感染可引起學齡期兒童急性出血性膀胱反之,在VUR兒童患者中,約30%~60%可出現腎 支原體感染少見,但能引起急性尿道綜合征。多盂腎炎瘢痕,但在嚴重WUR成人患者中90%有腎臟 種病原體混合感染僅見于長期放置導尿管、尿道異物瘢痕。因此,VUR可導致病原菌上行感染到達腎盂, (結石或腫瘤)、尿潴留伴反復器械檢査,以及尿道。而腎內反流則是將感染自腎盂擴散至腎皮質的重要因 陰道(腸道)瘺等患者。 素。腎內反流可見于嚴重的VUR,但部位較局限,主 要影響腎臟的兩極,也是腎臟慢性瘢痕化的好發場 【發病機制】 所。動物研究顯示腎內反流的部位取決于形態清晰、 管腔開放的腎乳頭,可允許致病菌自壓力很高的腎盞 、感染途徑 進入腎實質。 此外,腎臟髓質由于血供較少、氧分壓偏低,加 (一)上行感染絕大多數UT由糞源性病原體上高滲和氨濃度過高,可影響巨噬細胞的移動和活