Practice of Internal Medicine 1672 第十七篇呼吸系統疾病 使環素血清水平升高而導致不良反應或過度免度【發病機制和危險因素】 惕特異質反應性腎毒性。在環孢素治療者許多抗微生 老年人免疫系統功能隨年齡增長而衰退,免疫衰 物藥物如兩性霉素B、氨基糖苷類、萬古霉素、SMZ-退是老年人肺炎發病和病死率增高的重要原因之一。 TMP、噴他脒和伊曲康唑等在很少劑量或開始應用時即老年人免疫功能衰退,T淋巴細胞在全身免疫應答中的 出現嚴重腎功能損害,甚至無尿。患者凡出現不能解作用減弱,類似的免疫改變亦可以發生于老年人的肺 釋的腎功能損害時都要考慮到環孢素與抗微生物藥物臟內,而致肺內不能產生足夠的特異性抗體;肺泡內 之間的特異質反應。免疫抑制并發肺部感染抗微生物衰老的T淋巴細胞雖能識別侵入的細菌,但對這些抗 治療受到微生物負荷、免疫抑制程度與所用藥物、感原刺激所產生的淋巴細胞活力及增殖能力卻大為削弱 染累及器官和組織以及機體全身狀態等許多因素的影在老年人中,雖然巨噬細胞的功能正常,但開始衰老 響,而且許多感染的自然病程與免疫健全宿主可能存的T淋巴細胞補充不足,細胞因子分泌減少,以致影 在很大差異,故抗微生物治療藥物的劑量需要經常調響吸引中性粒細胞在炎癥部位的聚集,所以肺炎的局 整,療程需要“足夠長”,但具體多長很難劃一,需要部反應常較輕。同時由于體液免疫水平的降低,對致 根據治療反應、病原體等情況具體分析。 病菌的防御功能大為減弱,細菌可在肺內立足和生長 (二)免疫重建盡可能停用或減量使用免疫抑制繁殖。 藥物;集落刺激因子(GCSF或GMCF)可增加白細 正常人口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厭氧 胞數目和吞噬功能,在白細胞減少患者有肯定應用指 菌定植。在多種因素影響下一般能阻止病菌的寄居 征,而在非白細胞減少者其應用價值尚難評價。先天如G桿菌僅為暫時出現,分離率低于2%。但隨年齡 性1g減少和重癥患者補充gC或與抗生素聯用具有肯增長G桿菌的分離率也隨之增高,65歲以上老人可達 定價值。關于改善細胞免疫功能的藥物其臨床意義不20%,金黃色葡萄球菌的發現率亦見增加,患有基礎 能肯定。 疾病的老人帶菌率更高。上呼吸道寄植菌的吸入是引 (三)支持療法營養、心肺功能和心理支持都十 起肺部感染的主要途徑。 分重要。在有指征者應予氣管插管機械通氣支持,并 老年人各組織退行性改變,呼吸功能減退,吞咽 有助于從下呼吸道采樣進行病原學診斷。 與聲門動作常不協調而增加吸入危險,加之氣管和支 氣管粘液纖毛功能降低,咳嗽反射差、肺組織彈性減 參考文獻 退等而致排痰功能降低,均易促使細菌進入下呼吸道 1.瞿介明,何禮賢,胡必杰,等主編,免疫低下與感染.上各種慢性疾病如心肺疾病、腦血管疾病、帕金森綜合 征等神經系統疾病、糖尿病以及各種病因引起的食管 海:上海科技文獻出版社,2004.282-301 功能障礙、留置鼻胃管、及人工氣道損害正常呼吸道 2. Glauser MP, Pizzo PA eds. Management of Infections in Immun 的防御功能、不恰當的使用鎮靜劑等均為誘發肺炎的 compromised Patients. London: W. B. Saunders Company, 2000 常見因素。 117-145 關于老年人肺炎的發病研究顯示下列獨立危險因 第四節老年人肺炎 素按RR值由高至低依次是:酒精中毒(RR9.0,95% CI5.1~16.2)、哮喘、免疫抑制、肺部基礎疾病、心 臟病、居住于養老機構、增齡(≥70歲與60~69歲比 李錫瑩較,R1.5,95%C1.3-1.7)。居住養老機構老年 人的研究則顯示肺炎的危險因素是:增齡(每增加10 肺炎為老年人常見疾病之一,臨床表現可不典型,歲危險度增加1.7倍)、男性(較女性危險度增加1.9 往往容易漏診或誤診,待發現時病情常較嚴重,大多倍)、吞咽困難和不能口服藥物。 數需住院治療。肺炎的嚴重程度隨年齡增長而加重, 病死率高,老年人重癥鏈球菌感染肺炎病死率高于年【病原體】 輕人3-5倍。據中華醫學會報告,2002-2003年我國老年人肺炎的病原體中,細菌仍占主要地位,但 SARS流行期間老人患者病死率1%-14%,死亡人數肺炎鏈球菌較一般人群感染為低,約占社區感染的 約占全部死亡人數的44%。隨著老年人群逐年增多,40%~60%,其次為流感嗜血桿菌。有基礎疾病或院 更應重視老年人肺炎的早期診斷和及時治療,以改善內獲得性肺炎者,金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬 其預后。 腸桿菌屬和其他G桿菌,特別是包括綠膿桿菌的假